Aspetar clinical practice guideline on rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction
Br J Sports Med: 2023
راهنمای عمل بالینی اسپتار در توانبخشی پس از ترمیم رباط صلیبی قدامی
توصیههای زمانبندی و ساختار برنامه بازتوانی
توانبخشی قبل از عمل ممکن است قدرت عضله چهارسر پس از عمل ودامنه حرکتی زانو را بهبود بخشد و ممکن است زمان بازگشت به ورزش را کاهش دهد. ما حداقل یک بار ویزیت را توصیه می کنیم تا اطمینان حاصل شود که فعالیت ارادی عضلانی کافی وجود دارد، هیچ فلکشن کانترکچری وجود ندارد (که ممکن است نیاز به بازدیدهای بیشتر قبل از عمل داشته باشد) و به بیمار در مورد بعد از عمل آموزش داده شود.
انجام تمرینات بدون نظارت ممکن است توسط بیمارانی پس از ترمیم رباط صلیبی قدامی دنبال شود که توانایی پرداخت توانبخشی تحت نظارت را ندارند، دسترسی به فیزیوتراپی کاهش یافته یا انگیزه بالایی دارند و برای انجام توانبخشی خود به طور مستقل سازگار هستند. صرف نظر از این، بیماران باید برنامه های خود را به صورت جداگانه دریافت کنند و در مورد اجرای پروتکل توانبخشی و برای اطمینان از پیشرفت بدون عوارض جانبی، تحت نظارت باشند.
طول مدت پروتکل توانبخشی به طور خاص به فرد بستگی دارد.
توصیههای استفاده از مدالیتیها
استفاده از CPM در مقایسه با تمرینات حرکتی فعال، هیچ مزیتی بر درد، دامنه حرکت یا تورم ندارد. توصیه می کنیم از آن در پروتکل توانبخشی استفاده نکنید زیرا وقت گیر و پرهزینه است.
کرایوتراپی را می توان ارزان استفاده کرد، استفاده از آن آسان است، سطح رضایت بالایی از بیمار دارد و به ندرت با عوارض جانبی همراه است. بنابراین در مرحله اولیه مدیریت پس از عمل پس از بازسازی رباط صلیبی قدامی توجیه می شود. با این حال، بیماران باید در مورد استفاده ایمن از یخ برای جلوگیری از آسیب آموزش ببینند. سرما درمانی به همراه کامپرشن، در صورت وجود، ممکن است موثرتر از سرما درمانی به تنهایی باشد.
استفاده از تحریک الکتریکی عصبی عضلانی (NMES) را در مراحل اولیه پس از جراحی برای تحریک فعال شدن عضلات یا به حداقل رساندن آتروفی توصیه می کنیم. در مرحله اولیه، NMES ممکن است در طول فعالیتهای عملکردی برای تسهیل بیشتر افزایش قدرت استفاده شود.
تمرینات با محدود کردن جریان خون (BFR) با بار کم، ممکن است علاوه بر مراقبتهای استاندارد در مرحله اولیه توانبخشی برای بهبود قدرت عضلات چهارسر ران و همسترینگ، به ویژه زمانی که بیماران زانو درد بیشتری دارند یا نمیتوانند بار مفصل زانو را تحمل کنند، استفاده شود. با این حال، درمانگر باید از موارد منع مصرف (به عنوان مثال، بیماری قلبی عروقی، تورم گسترده، تحریک پوست، و غیره) آگاه باشد. به دلیل افزایش خطر خونریزی، ما استفاده از سوزن خشک نقطه ماشه ای عضله VMO را در مراحل اولیه توانبخشی توصیه نمی کنیم.
دستگاه Whole- body vibration ممکن است به عنوان یک مداخله اضافی برای بهبود قدرت چهارسر ران و تعادل ایستا استفاده شود، اما نمی تواند جایگزین توانبخشی معمولی شود. با توجه به هزینه اضافی و عوارض گزارش شده (درد یا تورم) هنگام استفاده از این مداخله، پیشنهاد می کنیم این مورد را در پروتکل توانبخشی لحاظ نکنید.
توصیههای شروع تمرین درمانی
حرکت فعال زانو باید بلافاصله پس از عمل جراحی شروع شود. )به دستورالعمل جراح توجه داشته باشید.( بی حرکتی درد را کاهش نمی دهد و می تواند منجر به آتروفی عضلانی شود که بازیابی عملکرد را کند میکند.
تحمل وزن اولیه (هفته اول) باید به شیوه ای پیش رونده و کنترل شده، بسته به تحمل هر بیمار، با توجه به دستورالعمل های جراح انجام شود.
بیمار ممکن است تمرینات زنجیره باز را در دامنه حرکتی محدود (90-45 درجه خم شدن زانو) از هفته چهارم پس از جراحی بدون به خطر انداختن ثبات زانو شروع کند. درمانگر و بیمار باید درد قدامی زانو را تحت نظر داشته باشند و بار وارد بر زانو و پیشرفت تقویت را بر اساس آن تنظیم کنند.
تمرینات ایزومتریک عضله چهار سر ران، از جمله انقباضات ایزومتریک عضله چهارسر ران و SLR، ممکن است تأثیر کمی بر بهبود سریعتر فلکشن زانو داشته باشد، اما بر قدرت عضله چهارسر ران تأثیری ندارد. آنها ممکن است در طی 2 هفته اول پس از جراحی بدون آسیب رساندن به گرفت تجویز شوند.
پرس پا ممکن است در اوایل 3 هفته پس از عمل جراحی در بیماران با پیوند همسترینگ، با استفاده از یک الگوی عملکردی شبیه به حرکت نیمه اسکوات (0-45 درجه) برای بهبود قدرت چهارسر ران و همسترینگ، فعالیتهای عملکردی و عملکرد ذهنی شروع شود. درد قدامی زانو باید نظارت شود.
تقویت اولیه اکسنتریک چهار سر ران، با استفاده از دوچرخه اکسنتریک یا استپر ارگومتر، بین 20 تا 60 درجه فلکشن زانو، ممکن است در 3 هفته پس از جراحی در بیماران با تاندون پتلار یا اتوگرافت همسترینگ، برای بهبود قدرت و هیپرتروفی عضله چهار سر ران شروع شود.
توصیههای تمرینات تقویتی و motor control
ترکیبی از تمرینات زنجیره بسته و باز ممکن است به طور قابل توجهی، منجر به قدرت بیشتر در عضلات چهار سر ران و بازگشت زودتر به ورزش، بدون هیچ گونه افزایش لکسیتی، در مقایسه با زنجیره بسته به تنهایی شود. درد قدامی زانو را در طول تمرینات زنجیره باز نظارت کنید و بارگذاری را متناسب با آن تنظیم کنید.
ما استفاده از تمرینات eccentric را در ترکیب با تمرینات concentric برای ایجاد قدرت و نتایج عملکردی بهتر پس از جراحی رباط صلیبی قدامی (ACL) پیشنهاد میکنیم.
استفاده تنها از تمرین ایزوکینتیک، برای تقویت عضلات پس از جراحی ACL پیشنهاد نمی شود. به نظر میرسد ترکیب تمرینات ایزوتونیک و ایزوکنتیک قدرت عضلانی را بیشتر از این مداخلات به صورت مجزا بهبود می بخشد.
حرکات Motor control و تمرین قدرتی هر دو بخش جدایی ناپذیر توانبخشی هستند و باید در پروتکل توانبخشی برای بهبود نتایج ترکیب شوند.
تمرین پلایومتریک و چابکی ممکن است عملکرد ذهنی و فعالیتهای عملکردی را در مقایسه با مراقبتهای معمول، بدون هیچ گونه افزایش در لکسیتی یا درد، بیشتر بهبود بخشد.
قدرت اندام درگیر نشده باید نظارت شود و به سطح پایه/بهینه بازگردانده شود.
تمرینات Core stability ممکن است نتایج عملکردی زانو را بهبود بخشد و می تواند به عنوان مکمل پروتکل توانبخشی استفاده شود.
آب درمانی ممکن است علاوه بر مراقبتهای معمول در مرحله اولیه توانبخشی برای بهبود عملکرد زانو استفاده شود. توصیه می کنیم که 3 تا 4 هفته پس از عمل، پس از بهبودی کامل زخم، شروع شود.
ما اجرای یک برنامه cross- education اغراق آمیز را برای افزایش قدرت در پای آسیب دیده پیشنهاد نمیکنیم.
توصیههای برگشت به فعالیتها
بازگشت به رانندگی: توصیه می کنیم که بیمار قبل از اینکه بتواند با خیال راحت ترمز را در شرایط اضطراری شبیه سازی شده فعال کند، سعی نکند رانندگی کند. به طور معمول، این تقریباً 4-6 هفته بعد از ACLR سمت راست و تقریباً 2-3 هفته بعد از ACLR سمت چپ خواهد بود.
بازگشت به دویدن: علیرغم عدم وجود یافتههای تحقیقاتی، ما احساس میکنیم که لازم است معیارهایی برای بازگشت به دویدن پیشنهاد کنیم (در جایی که دویدن، دارای حجم و شدت برای دستیابی به سازگاری قلبی عروقی است):
o 95% دامنه حرکتی فلکشن زانو
o اکستنشن کامل
o بدون وجود افیوژن
o قدرت >80% چهارسر ران مقابل
o >80% ایمپالس اکسنتریک در حین countermovement jump
o بدون درد دویدن در آب و Alter-G.
o پرش مکرر تک پا بدون درد
بازگشت به ورزش: برای بازگشت به ورزش/ تکمیل توانبخشی، ما حداقل معیارهای زیر را پیشنهاد میکنیم تا یک ورزشکار حرفه ای از محیط کلینیک خارج شود و تمرینات خود را با باشگاه خود شروع کند و سپس به تدریج به مشارکت کامل بازگردد.
o بدون درد و تورم.
o دامنه حرکتی کامل زانو.
o زانوی پایدار (pivot shift, Lachman, instrumented laxity evaluation)
o عملکرد نرمال زانو و آمادگی روانشناختی با استفاده از پیامدهای گزارش شده توسط بیمار
o (IKDC، ACL-RSI و Tampa Scale of Kinesiophobia).
o پیک گشتاور عضله چهارسر ران و همسترینگ همسترینگ در 60 درجه بر ثانیه باید 100% تقارن را برای بازگشت به ورزش های با تقاضای بالا نشان دهند. بازیابی (حداقل) مقادیر مطلق قبل از عمل (در صورت وجود) و مقادیر قطعی با توجه به ورزش و سطح فعالیت.
o در Countermovement jump and drop jump تقارن >90% ارتفاع پرش و ایمپالس اکسنتریک و کانسنتریک
o Reactive strength index (height/time)>1.3 for double leg and 0.5 for single leg for field sport athletes (higher for track and field
o بیومکانیک پرش – مقادیر نرمال absolute and symmetry values، برای زوایا و کار، در پرشهای عمودی و افقی بهویژه در صفحه ساژیتال و فرونتال در لگن، زانو و مچ پا
o مکانیک دویدن – بازیابی تقارن بیش از 90 درصدی نیروهای واکنش عمودی زمین و بیومکانیک زانو در طول stance، در حین دویدن با سرعت بالا و تغییر جهت.
o برنامه تمرینی sport specific را کامل کند.